2023年上半年，湖南省醫保局對中南大學(xué)湘雅醫院等部屬、省屬公立醫院進(jìn)行檢查發(fā)現：湘雅醫院在醫療服務(wù)行為收費方面存在對價(jià)格政策執行有偏差的不規范行為，按照現行醫?；鸨O管法律法規和政策，屬于一般違規行為。

　　同批被檢查出存在類(lèi)似問(wèn)題的還有湖南省中西醫結合醫院、湖南省康復醫院。

　　記者從湖南省醫保局了解到，有醫務(wù)人員對于《湖南省現行醫療服務(wù)價(jià)格項目目錄（2022）》等理解不充分，出現違規使用醫?；鸬男袨?。

　　比如，醫院醫務(wù)人員在給患者做腸鏡過(guò)程中發(fā)現患者有腸息肉，在切除腸息肉的同時(shí)，收取腸鏡費用和腸息肉切除費用。按照湖南省現行目錄規定，收取了腸息肉切除費用，不應再同時(shí)收取腸鏡費，這屬于一般違規使用資金行為。

　　“湘雅醫院每年使用醫?；鹂偭窟_20多億元，醫保部門(mén)用2周時(shí)間查實(shí)其違規使用醫?；?8萬(wàn)多元，約占年度醫?；鹗褂帽壤娜f(wàn)分之四?！焙鲜♂t保局副局長(cháng)張棉長(cháng)說(shuō)，事后，湘雅醫院主動(dòng)退回違規收取費用。

　　專(zhuān)家介紹，相較于一般性違規使用醫?；?，通過(guò)重復收費、過(guò)度醫療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

　　近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫院超收醫療費。記者從安徽省醫保局及蕪湖市了解到，經(jīng)核查，舉報涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)，蕪湖市第二人民醫院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查等問(wèn)題，涉及違規醫療總費用21.82萬(wàn)元，其中違規使用醫?；?8.7萬(wàn)元。

　　蕪湖市醫保局官網(wǎng)公告。

　　目前，蕪湖市醫保局先行按協(xié)議進(jìn)行處理：一是全額追回違規使用的醫?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關(guān)負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。同時(shí)，針對蕪湖市第二人民醫院的行政處罰程序正在進(jìn)行中。

　　專(zhuān)家表示，對醫院違法違規使用醫?；饐?wèn)題，醫保部門(mén)一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即上述多條處理措施，這種方式特點(diǎn)是迅速及時(shí)，有利于醫?；鸨M快止損。另一種是行政處罰，一般視問(wèn)題性質(zhì)處醫?；饟p失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點(diǎn)是懲戒性強，但因需要履行立案、現場(chǎng)檢查、完整收集證據、法制審核、處罰前告知等程序，處理時(shí)效性較低。

　　欺詐騙保有哪些“花樣”？

　　國家醫保局成立以來(lái)，采取飛行檢查、專(zhuān)項整治、大數據監管、社會(huì )監督等多種舉措加強醫?；鸨O管。今年1月至10月，全國醫保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫藥機構67.5萬(wàn)家，處理違法違規機構30.3萬(wàn)家，追回醫保相關(guān)資金136.1億元。

　　業(yè)內人士指出，個(gè)別地方在醫?；鸢踩庾R、監管手段等方面仍相對滯后，存在醫?；稹芭苊暗温爆F象，騙保行為也更為隱蔽。

　　記者調查發(fā)現，個(gè)別醫療機構通過(guò)過(guò)度醫療、掛床住院、串換藥品、誘導患者等形式，實(shí)施欺詐騙保。

　　——過(guò)度醫療、超量開(kāi)藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養醫等問(wèn)題后，有的定點(diǎn)醫療機構通過(guò)不合理檢查、用藥等方式推高醫療費用，造成患者看病貴，也增加了醫保支出負擔。

　　——掛床住院、虛假治療。個(gè)別醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷(xiāo)門(mén)診費用，甚至虛構治療、空掛住院。據國家醫保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復醫院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超范圍執業(yè)、偽造醫療文書(shū)等行為，涉及違規使用醫?；?49萬(wàn)余元。

　　——串換藥品、巧立名目。個(gè)別醫療機構利用醫用耗材品規繁雜等“鉆空子”，進(jìn)行串換套取、超標準收費等，也有醫療機構對患者基因檢測結果進(jìn)行篡改，誘導無(wú)指征患者使用靶向藥等。

　　——誘導患者、醫患串通。個(gè)別醫療機構用體檢、回扣返現等方式誘導參保人住院，借機進(jìn)行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫保局工作人員在審核患者異地就醫材料時(shí)，發(fā)現本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌病歷造假。經(jīng)查，該院通過(guò)免費食宿、車(chē)接車(chē)送的方式誘導病人住院，偽造患者病歷騙取醫?；?。

　　守護好醫?；鹦瓒喾桨l(fā)力

　　總體來(lái)看，隨著(zhù)各級醫保局檢查督導不斷深入，醫療機構醫?；鸬氖褂萌找嬉幏?。為進(jìn)一步守好醫?；稹鞍踩y”，既要借助智能化手段，也要加強監管隊伍建設，提高醫?；鸢踩庾R。

　　受訪(fǎng)專(zhuān)家普遍認為，完善醫?；鸨O管，需要借助信息化手段，變“發(fā)現問(wèn)題、事后處罰”為“監管關(guān)口前移、提前預警”。

　　據介紹，今年1月至10月，全國通過(guò)醫保智能審核和監控，已拒付、追回資金20.5億元；運用大數據模型篩查虛假住院等違規行為，全國醫保系統查實(shí)并追回資金1.2億元。

　　湖南省長(cháng)沙縣醫保局局長(cháng)唐鋒等基層醫保部門(mén)負責人說(shuō)，基層醫保部門(mén)人手有限，面對醫療機構眾多，應借助信息化手段，實(shí)現基金監管向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

　　例如，當醫保部門(mén)通過(guò)智慧醫保系統發(fā)現醫生同時(shí)錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時(shí)，就會(huì )提醒醫生是否存在重復收費的可能，同時(shí)發(fā)送給醫院管理者。

　　中國社科院公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震說(shuō)，醫保監管政策性、專(zhuān)業(yè)性強，一些不合理甚至違規違法行為不易識別，且不少騙保行為手段隱蔽，但當前不少地方醫保監管專(zhuān)業(yè)人員匱乏，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的執法隊伍，難以形成持續震懾，“建議建設專(zhuān)職的監管隊伍，持續提高監管執法能力”。

　　一位三甲醫院院長(cháng)建議，守護好醫?；鹨残枰紤]其使用效率，促進(jìn)醫保、醫療、醫藥科學(xué)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)實(shí)現醫?；鹂茖W(xué)使用。

【糾錯】

【責任編輯:吳京澤 】